Vyšetření parodontu
1/4

Vyšetření parodontu

MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA, stomatologická klinika 1.LFUK a VFN v Praze

Vyšetření parodontu patří mezi základní vyšetření v zubním lékařství.

Co je předmětem vyšetření?

Předmětem vyšetření je parodont, což je soubor tkání, který zajišťuje pružné upevnění zubu v alveolárním výběžku čelisti a přitom celý soubor tkání musí také zajišťovat potřebnou homeostázu.

Schéma, které je uvedeno níže je kombinací fotografie a obrázku. Velmi stručněa jednoduše ukazuje základní tkáněparodontu.

Obrázek 1: Schéma základních tkání parodontu

Na dalším obrázku jsou již výše zmíněné základní tkánězdravého parodontu, které jsou zde popsány a označeny. Mezi základní tkáněparodontu tedy patří především tkáně, které udržují

zuby v čelisti, což je zubní cement, alveolární kost a vazivová vlákna, která jsou napnuta mezi těmito dvěma tkáněmi. To celé pak přikrývá gingiva neboli dáseň, kterou můžeme snadno vyšetřit pouhým okem.

Obrázek 2: Schéma základních tkání parodontu a popis

Schéma níže je vhodné pro komunikaci s pacientem a znázorňuje, jak je zub upevněn v čelisti. Tyto níže zmíněné věci je třeba pacientům často vysvětlit a je vhodné především k vysvětlení toho, co znamená prevence parodontopatie, pročje tak důležitá a čemu se právěprevencí snažíme pacienta ubránit.

Obrázek 3: Schéma upevnění zubu v čelisti s popisem

5 základních stavův paradontologii:

  • pacient nemá parodont,
  • pacientův parodont je zdravý,
  • pacient má gingivitidu,
  • pacient trpí parodontitidou,
  • pacient má atrofii parodontu, gingivální recesy,
  • nebo snad kombinace?

V parodontologii se můžeme setkat s pěti základními stavy. První je stav, kdy pacient parodont nemá ještěnebo nemá již. Druhým častým stavem je, že pacient parodont má a jeho parodont je zdravý. Dále se také často setkáváme se stavem, kdy má pacient zánět dásní (gingivitidu), nejčastěji chronický zánět dásní. Dále může pacient trpět parodontitidou. Poměrněvelmi často se vyskytuje stav, kdy pacient trpí atrofií parodontu nebo jinými slovy gingiválními recesy. Možné jsou pak samozřejměi kombinace těchto stavů.

Na obrázku níže je viditelný stav, kdy parodont přestal existovat po ztrátězubů, tedy stav totálního defektu.

Obrázek 4: Totální defekt chrupu

Zdravý parodont je charakteristický tím, že dáseň(gingiva) je bledá, pevná a nekrvácí na podněty. Dále také esteticky vyplňuje mezizubní prostory a histologický žlábek (histologický sulkus gingiva), který je hluboký maximálně1 mm (0,5 -1 mm) a klinicky pak maximálněo hloubce 3 mm. Rentgen, který si ukážeme níže, zobrazuje struktury ve fyziologické pozici a jsou ohraničeny zřetelnou kostní kompaktou.

Znaky zdravého parodontu:

  • gingiva je bledá, pevná a nekrvácí,
  • vyplňuje mezizubní prostory,
  • histologický sulkus 0,5-1 mm, klinický pak maximálně3 mm,

RTG ukazuje struktury ve fyziologické pozici ohraničené zřetelnou kompaktou. Níže máme opět obrázek zdravého parodontu, tak jak ho můžeme vnímat klinicky.

Obrázek 4: Zdravý parodont

Dále se budeme věnovat tomu, jak parodont vyšetřovat. Poměrnějednoduchý rentgenový snímek níže ukazuje tedy dolní moláry -první molár, který je ve středu snímku a druhý premolár. Zde je poměrnějasněvidět kompaktní vrstvu kosti mezi prvním molárem a druhým premolárem, která je dobře pozorovatelná v interdentálním prostoru. Na rentgenu lze také dobře vidět, že kompaktní kost přechází podél meziální části kořene šestky směrem k části apikální. Toto je tedy představa toho, jak má vypadat alveolární kost, když hovoříme o zdravém parodontu.

Obrázek 5: RTG snímek zdravého parodontu

Celý problém s parodontem začíná již v dětství, a to v období existence dočasného chrupu. I dočasný chrup má svůj parodont a obrázek níže by měl tedy apelovat na prevenci, která v parodontologii začíná právějiž v předškolním věku.

Obrázek 6: Dočasný chrup v dětství

Celý problém v parodontologii klinicky začíná poměrněnenápadně, protože tím nejčastějším onemocněním, se kterým se velmi často setkáváme, je právěchronický zánět dásní (gingivy). Tento zánět nebolí, pouze krvácí, a to nejčastěji při čištění chrupu, při jídle nebo může krvácet i spontánněči při vyšetření, tak jak bude vyobrazeno níže. Tuto vlastnost krvácení při vyšetření využíváme pro sledování (tzv. monitoring) a dokumentaci stavu parodontu.

Začíná to nenápadně-zánět gingivy:

  • nebolí,
  • pouze krvácí, a to například při čištění, při jídle, spontánněanebo při vyšetření.

Zde je na obrázku vyobrazen frontální úsek dolní čelisti u čtrnáctiletého pacienta. Ve střední čáře mezi dolními středními řezáky můžeme pozorovat otok. Takto nějak tedy vypadá papilitida a jelikož je pacient pravák, tak má vpravo mezi dvojkou a trojkou papilitidu poměrněvýraznou. Také je zde dobře vidět, že vlevo mezi jedničkou a dvojkou a mezi dvojkou a trojkou je papila poměrnězdravá a pevná. Toto vše poukazuje na možnosti vizuálního vyšetření.

Obrázek 7: Frontální úsek dolní čelisti u čtrnáctiletého pacienta

Chronický zánět dásní je charakteristický začervenáním, otokem (tzv. nepravý parodontální chobot) a krvácením na podněty.

Zánět gingivy (chronický):

  • začervenání, • otok (nepravý parodontální chobot),
  • krvácení.

Na tomto obrázku je chrup stejného pacienta, kdy na horní čelisti je poměrněpokročilejší zánět dásní, kde jsou již viditelné změny barvy, změny objemu. Takovýto stav je pak již provázen krvácením při čistění nebo spontánním krvácením.

Obrázek 8: Úsek horní čelisti u čtrnáctiletého pacienta s pokročilým zánětem dásní

U pokročilejších (chronických) stavůgingivitidy jsou popsány změny na dásni, které jsou difúzní, což je opět změna barvy, změna objemu a někdy i pozice. Zde jsou na první pohled viditelné cizí hmoty v krčkové oblasti zubu, kterými nejčastěji bývají kombinace zubního kamene a mikrobiálního povlaku.

Obrázek 9: Chronický zánět gingivy s viditelnou cizí hmotou v krčkové oblasti zubu

Obrázek níže zobrazuje jeden z velkých psychologických problémůa problémův parodontologii. Vidíme zde ústa pacienta praváka, a pokud se podíváme na šestku vpravo dole a sedmičku vpravo dole orálně, tak jsou zde viditelné typické změny, které jsou charakteristické právěpro zánět dásní. Opět je zde viditelná změna barvy, změna objemu i mikrobiální povlak, který je tedy hlavním etiologickým faktorem.

Obrázek 10: Typické změny charakteristické pro zánět gingivy

Výše zmíněný problém může progradovat a tento stav je velmi známý právěz klinické praxe. Zde je tedy vyobrazen opět pokročilý zánět dásní, kdy v tomto případěmůžeme tvrdit, že se jedná již o začínající parodontitidu.

Obrázek 11: Začínající parodontitida -pokročilý zánět gingivy

V klinické praxi je pak varovným příkladem níže vyobrazená ulcerosní gingivitida (UG) nebo akutní nekrotizující ulcerosní gingivitida (ANUG), která může být příznakem vážného onemocnění.

Parodontitida, která již byla zmíněná výše, je charakteristická třemi hlavními diagnostickými příznaky. Těmi je již zmiňovaný zánět dásní (gingivy), pravý parodontální chobot a zánětlivá resorpce kosti na RTG, která bude vyobrazena níže.

Parodontitis:

  • zánět dásně,
  • pravý parodontální chobot,
  • zánětlivá resorbce kosti na rtg:
  • krvácení dásní,
  • viklavost,
  • putování zubů,
  • halitosis.

Zde je obrázek toho, jak může vypadat parodontitida, která není vzácným onemocněním a tak její klinický obraz je známý.

Co je to parodontální chobot?

Jedná se o kulturnětypicky český problém. Lze o něm slyšet i pod názvem „kapsa“ nebo „taška“. Definice je jednoduchá a říká, že se jedná o patologicky prohloubený žlábek dásňový. Klasifikace patologicky prohloubeného žlábku dásňového (parodontálního chobotu) může být poměrnědosti složitá. Níže je tedy popsáno, co je třeba pro vyšetření a hodnocení rizik i léčení parodontálního chobotu, a to jak prakticky, tak i klinicky.

Klasifikace parodontálního chobotu:

  • nepravý, gingivální,
  • pravý parodontální,
  • supraalveolární,
  • intraalveolární, kostěný:
  • jednostěnný,
  • dvoustěnný,
  • třístěnný,
jednoduchý,
složený,
komplexní,
interdentální kráter,
miskovitá resorpce.

Parodontální choboty lze klasifikovat na tzv. mělké parodontální choboty, což jsou choboty do 5 mm a hluboké parodontální choboty, což jsou ty hlubší, respektive s hloubkou nad 5,5 mm.

Klasifikace parodontálního chobotu:

  • mělký parodontální chobot (do 5 mm),
  • hluboký parodontální chobot (nad 5 mm).

To, co nás zajímá při vyšetření parodontu z praktického hlediska, jsou tzv. klinicky klidné parodontální choboty a zánětlivé, tedy klinicky aktivní parodontální choboty.

Klasifikace parodontálního chobotu:

  • klinicky klidný parodontální chobot,
  • klinicky aktivní parodontální chobot.

Pokud hovoříme o parodontálních chobotech a chceme-li hodnotit jejich klinický význam, tak hodnotíme kombinaci jejich hloubky, jejich aktivity a také jejich lokalizace. Jinak hodnotíme 5-ti mm chobot u špičáku a jinak 5-ti mm nebo 6-ti mm chobot u více kořenového zubu. Tento problém souvisí s ofurkací, která bude rozebrána podrobněji níže.

Kombinace:

  • hloubky parodontálního chobotu,
  • aktivity parodontálního chobotu,
  • lokalizace parodontálního chobotu.

Krvácení po sondování je velmi důležitou známkou zánětlivé aktivity parodontálního chobotu. Má smysl vyšetřovat skóre poté, co jsme nějakým způsobem dosáhli určitého úspěchu -snížili zánět a snížili i PBI (Papila Bleeding Index). Výhodou tohoto indexu je, že ho máme zadarmo, protože při vyšetření parodontálního chobotu můžeme sledovat více méněpasivněa zaznamenat aktivněto, jak se chová parodontální chobot u zubu, který jsme vyšetřovali. Pokud se po sondování chobotu objeví na okraji dásňového žlábku krev, tak pak hodnotíme toto skóre, jako pozitivní. Pokud se krvácení neobjeví, tak ho hodnotíme jako negativní. Význam tohoto skóre je poměrněvelký, a to jak pro monitoring, tak pro určení stavu parodontu, stavu léčby, rizika apod..

Bleeding On Probing (BOP):

  • Ainamo + Bay 1975,
  • v kombinaci s měřením hloubky chobotů,
  • krvácení ze dna žlábku nebo chobotu,
  • indikuje přítomnost sub gingiválního plaku a s ním souvisejícího zánětu,
  • SBI, PBI, GBI.

Výše zmíněné riziko je možné hodnotit různými způsoby a jedná se o poměrněrozsáhlé téma. Níže je uvedeno, jaký význam a zastoupení může mít již zmíněné krvácení po sondování při stanovování a hodnocení rizika. Krvácení po sondování je přímo na prvním místěu parodontálních chobotůhlubších než 5 mm a vedle ztráty chrupu nebo úbytku kosti v kvadrantu, který je viditelný na rentgenu (RTG).

Riziko (prakticky dle Langa):

v jednom kvadrantu:

  • BOP,
  • choboty > 5 mm,
  • ztráta zubů,
  • úbytek kosti.

Zde je uvedena lingvistická poznámka k výrazům užívaných v zahraničí. V anglicky mluvících zemích je možné se setkat i s označením „pocket“, v německy mluvících zemích pak s označením „tasche“ a v České republice se pak držíme označení „parodontální chobot“. Označení „parodontální chobot“ je kulturní označení pocházející z konce předminulého století, a je to věc, která vznikla při histologickém pozorování parodontálního chobotu v tehdejší doběna patologické anatomii.

Možná označení parodontálního chobotu:

  • periodontal pocket,
  • parodontal tasche,
  • parodontální chobot.

Pro pacienta i stomatology je dobré využívat některá tvrzení, jako je například tvrzení, že parodontitida je infekční interdentální choroba. Toto tvrzení je významné pro komunikaci s pacientem a směřuje pacienta k prevenci, přičemž ho upozorňuje na důležitost interdentální hygieny apod..

Schéma níž zobrazuje další z velkých morfologických problémů, které v parodontologii existují. Jedná se o schéma sedla papily, kde je zobrazeno jeho uspořádání pod plochou kontaktu a také je zde viditelná epiteliální výstelka (bariéra), která je v této oblasti poměrnětenká. Říká se, že rohovění je zde velmi malé, můžeme říci minimální, nebo dokonce tam epitel nerohoví, což znamená, že bariéra proti infekci je zde velmi malá. Jedná se opět o informace a schéma vhodné pro komunikaci s pacienty.

Vliv zubního kamene

Téma zubního kamene je opět rozsáhlou oblastí. Jedná se o důležitý retenční faktor bio filmu, což je také jedním z důvodů, pročho musíme při léčení parodontopatií odstraňovat velmi pečlivě.

Zde je na obrázku zachyceno, jak kombinace povlaku a zubního kamene může vést až ke specifickým hlubokým a výrazným defektům parodontu.

Na níže uvedených schematických rentgenových snímcích je vidět resorpce kosti, kdy červená šipka poukazuje na vertikální ztrátu kosti a modrá šipka pak spíše na horizontální ztrátu kosti.

Pacienty můžeme v podstatěrozdělit na skupinu pacientůtrpících především a hlavněparodontitídou, parodontopatií, skupinu pacientůtrpících především a hlavněna vyšší kazivost anebo pak třetí skupinu pacientů, kterou tvoří ostatní pacienti. Ti v nějaké míře trpí obojím, a to aťuž vyšší kazivostí nebo záněty dásní. Tento klinický obrázek zachycuje pacienta trpícího vyšší kazivostí. Je zde vidět, že u dolních středních řezákůjsou minimální změny na parodontu. Změny na parodontu v horní čelisti jsou viditelné u radixu středních řezákůa jsou způsobeny sekundárněkazivým procesem a jeho retenčním potenciálem pro mikrobiální povlak.

Další obrázek pak poměrnějasněa zřetelněukazuje, co dovede proces parodontitidy způsobit s alveolárním výběžkem čelisti. Pacientovi pak ukazuje a zdůvodňuje, pročjedním z důležitých příznakůpokročilé parodontitidy je viklavost zubůa pročnakonec může být v důsledku parodontitidy chrup i úplněztracen.

Atrofie parodontu nebo gingivální recesy, to je stav, který je charakteristický zdravou dásní. Hloubka parodontálního chobotu, známá jako PD (Pocket Depth) je fyziologická, nejsou tam tedy parodontální choboty, na rentgenových snímcích je patrná kompaktní vrstvička kosti, ale vše je posunuto apikálně.

Zdravá gingiva:

  • PD fyziologická,
  • chobot není,
  • na rtg je patrná kompakta,
  • apikální posun.

Na obrázku níže je velmi dobře zachyceno, jak vypadá atrofie parodontu, se kterou se lze setkat aťuž jako s následkem léčby, následkem přetěžování či následkem prodělané parodontopatie atp.. V dnešní doběse bohužel nejedná o vzácnou diagnózu.

Na rentgenovém snímku níže je zachyceno septum mezi zuby, konkrétněmezi šestkou a sedmičkou, kde je patrná kondenzace kosti koronálně. Takto nějak si můžeme představit rentgenologický obraz již zmiňované atrofie.

Atrofie je charakteristická a její největší riziko spočívá v tom, že úroveňvolné dásněnebývá stejná a ústup dásněbývá tedy nerovnoměrný. Z toho vyplývají problémy s čištěním chrupu a s tím spojené problémy se zubními kazy, záněty dásní apod..

Co je třeba k vyšetření parodontu v jednotlivých již zmíněných stavech?

K vyšetření parodontu je třeba a často se využívají nejrůznější sondy či mechanické nástroje, které nám zprostředkují hmatověnejrůznější vjemy, jako jsou například vnímání kvality povrchu zubu anebo vnímání defektů, jako jsou například zubní kazy, drážky, rýhy, praskliny apod..

K vyšetření parodontu je třeba:

  • sonda,
  • zrak,
  • hmat,
  • zdravý selský rozum.